زمینه و هدف: ثبت اطلاعات پزشکی در پرونده­های بیمارستانی در حقیقت مستندسازی فعالیت تیم پزشکی بیمارستان است. با توجه به جایگاه ویژه­ ی پرونده­ ها در سابقه پزشکی بیماران و اهمیت آن در امر تصمیم­ گیری، ثبت صحیح اطلاعات در کلیه برگه­ ها اهمیت قابل توجهی دارد. مطالعه حاضر با هدف مقایسه وضعیت ثبت اطلاعات در برگه­ های اختصاصی جراحی بیماران ترخیص شده در بیمارستان­های شهرستان­های زابل و تربت جام در سال 1390 انجام شد.

روش­ ها: در این مطالعه توصیفی _ مقطعی با روش نمونه گیری سیستماتیک 740 پرونده پزشکی از بیمارستان­های شهرستان­ های مذکور (هر بیمارستان 370 پرونده) مورد بررسی قرار گرفت. به منظور حفظ گمنامی، واحدهای مورد مطالعه با حروف الف و ب مشخص گردیدند. در پایان داده­ ها با استفاده از چک لیست جمع­آوری، و تجزیه و تحلیل با استفاده از آمار توصیفی به کمک نرم­ افزار SPSS انجام گرفت.

نتایج: یافته­ ها نشان داد که در بیمارستان­های الف و ب به ترتیب 36.4 و 62.9 درصد از موارد اطلاعاتی در برگه­­های اختصاصی جراحی ثبت نشده است. در بیمارستان الف میزان موارد تکمیل شده در برگه مراقبت قبل از عمل، برگه بیهوشی، برگه گزارش عمل جراحی و برگه مراقبت بعد از عمل جراحی به ترتیب 54، 78، 63 و 73.4 درصد و این میزان برای بیمارستان ب به ترتیب 32، 3، 43، 49 و 0 درصد می­باشد.

نتیجه‌گیری: یافته­ ها نشان داد که پرونده­ های بیمارستانی در ثبت اطلاعات دارای نواقص جدی می­ باشند. این امر علاوه بر از دست دادن اطلاعات بیماران بستری می­ تواند اثرات سوء در فرایند درمانی بیماران داشته باشد. با توجه به اهمیت این برگه­ ها باید با اتخاذ تدابیر لازم در جهت رفع نواقص نسبت به اصلاح آن اقدام نمود.